Флегмоны и абсцессы - современные возможности лечения и предотвращения /Здоровье детей и взрослых, болезни и лечение, адреса и телефоны клиник и больниц в Москве, Санкт-Петербурге и России. — Медицинский портал - лечение болезней и заболеваний, здоровье детей, народная медицина. Детский больницы и поликлиники, стоматологические клиники. Домашнее лечение, поиск лекарств, здоровье человека

Флегмоны и абсцессы - современные возможности лечения и предотвращения /Здоровье детей и взрослых, болезни и лечение, адреса и телефоны клиник и больниц в Москве, Санкт-Петербурге и России.

4 июня 2008 - Админ
Л. А. Блатун, ждать медицинских наук
Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, Москва

Несмотря на активное внедрение в клиническую практику новых групп антибиотиков, проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в хирургии по-прежнему актуальна. Так, согласие литературным этим, частота гнойно-воспалительных осложнений после грыжесечений достигает 28.3%, после резекций желудка — 28.4%, холецистэктомий — 32%, аппендэктомий — 40.4%, панкреатитов — 50% (Прискарь В. И., 1999).

Летальность при перитоните колеблется от 16 до 80% (Даценко Б. М. с соавт., 1998, Гельфанд Б. М. с соавт., 1999, Камзакова Н. И., 2000).

В структуре внутрибольничных инфекций послеоперационные инфекции составляют 12.2%, но постинъекционные инфекции — 17%. Необходимо отметить, что барыш тяжелых последствий внутрибольничных инфекций почти одинаков для хирургических стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений — 15.2% и 15.6% соответственно.

Особую тревогу вызывают случаи запоздалой диагностики осложненного течения абсцессов либо флегмон. Так, к примеру, в зависимости от локализации первичного гнойного процесса могут формироваться тяжелые гнойные артриты (после внутрисуставного введения гормональных, которые обезболивают препаратов), тромбофлебиты (после внутрисосудистого введения разных лекарственных средств) с последующей генерализацией инфекционного процесса, с формированием гнойных очагов во внутренних органах (в сердце, легких, почках).

Ретроспективный анализ тяжелых абсцессов и флегмон, которые осложнилися сепсисом после длительного консервативного либо мало активного хирургического вмешательства, показывает, что одной с главных причин появления осложнений можно полагать недостаточное внимательность к ранней диагностике формирующихся абсцессов и флегмон различной локализации, которая предполагает использование современных неинвазивных методов исследования (ультразвука, компьютерной томографии) и инвазивных диагностических методов, прежде всего диагностической пункции области инфильтрата. Особую тревогу вызывает так называемая выжидательная тактика, когда, выполнив диагностическую пункцию и удалив некоторое число гноя, хирурги пробуют дренировать гнойную полость при помощи резиновой трубки и назначают какой-то антибактериальный изделие.

Радикальные оперативные вмешательства на уже сформированном гнойном очаге выполняются чересчур поздно, дренирование послеоперационной раны бывает, обычно, неадекватным.

Кроме того, не уделяется должного внимания проблеме асептики и антисептики при оказании помощи пострадавшим и при выполнении разных диагностических и лечебных манипуляций как на амбулаторно-поликлиническом, так и стационарном этапах лечения. Использование традиционных антисептиков в данных ситуациях, к несчастью, не предупреждает развитие инфекционного процесса, так как проблема устойчивости микроорганизмов в равной степени актуальна как для группы антибактериальных препаратов, так и для традиционных антисептиков.

К примеру, чувствительность S.aureus, E.coli, B.fragilis к раствору фурациллина составляет меньше 3, 1 и 3% соответственно. Контаминации массивность P.aeruginosa в растворе фурациллина иногда может быть до 106 КОЕ/мл. Частота контаминации раствора фурациллина грибами достигает 58%.

В табл. 1 приводится вдали не полный список традиционных препаратов, от которых нужно отступиться целиком и которые, но, используются как в домашних условиях, так и в медицинских учреждениях.

Препарат В домашних условиях В медицинских учреждениях
Раны без воспалительного процесса
3%-ный раствор перекиси водорода   -  
5%-ный спиртовой раствор йода    
Бриллиантовый зеленый (1%-ный либо 2%-ный) спиртовой раствор  
0.5%-ный водный раствор калия перманганата   -
Спирт этиловый 95%-ный раствор фурациллина  -
0.02%-ный водный раствор фурациллина  -
При гнойно-воспалительном процессе
Сок подорожника    -
Сок алоэ    -
Сок каланхоэ    -
Печеный лук    -
Ржаные лепешки с медом    -
Лист капусты    -
10%-ный раствор хлорида натрия  -  
Линимент бальзамический по А. В. Вишневскому    
10%-ная ихтиоловая мазь    
5%-ная, 10%-ная синтомициновая эмульсия    
Мази на жировой основе: эритромициновая, тетрациклиновая, др и стрептоцидовая.    

В этом сообщении приводится анализ результатов лечения 166 больных с постинъекционными флегмонами и абсцессами в специализированном отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. Больных, обычно, переводили с иных хирургических стационаров вследствие прогрессирующего нарастания клиники интоксикации, с полиорганной недостаточностью, с сепсисом.

Возраст пациентов колебался от 18 до 84 лет. 124 больных были в возрасте от 30 до 60 лет. Лечения длительность на предыдущем этапе от начала формирования гнойного процесса составляла от 12 суток до 1.5 месяцев.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь — 46 больных, остеохондроз тазобедренных суставов — 31 пациент, пояснично-крестцовый радикулит — 27 больных, почечная колика — 16 и иные заболевания — 46.

Гнойно-воспалительные процессы возникали после введения обезболивающих препаратов (анальгина, баралгина), гипотензивных (папаверина с дибазолом, магнезии), гормональных препаратов, кордиамина, масляных растворов витаминов, др и кокарбоксилазы.

Инфекционный ход в 139 случаях возникал после инъекций, которые выполнены медицинскими сотрудниками (бригады «скорой помощи», процедурные и хирургические кабинеты поликлиник, стационары). В остальных 27 случаях препараты вводились в домашних условиях не медицинскими сотрудниками. Локализация абсцессов: в подавляющем большинстве случаев — это места внутримышечных инъекций (ягодичные области, реже — предплечья и места паравертебральных, паранефральных блокад).


рис.1

При первичном обращении больного за помощью по месту жительства в случае возникновения первых признаков формирования воспалительного процесса в качестве препаратов первой помощи использовались 3%-ный раствор йода («йодная сетка»), компрессы со спиртом, мазью Вишневского, ихтиоловой мазью. Консервативное медикаментозное лечение с подключением физиотерапевтических методов изредка продолжалось до 2–3 недель (рис. 1).

В самом дальном, уже в условиях хирургических стационаров после хирургического вмешательства, которые послеоперационы раны тампонировались или марлевыми тампонами, которые пропитаныи 10%-ным раствором хлорида натрия, мазью Вишневского, раствором фурациллина, или с дренирующей целью в раны устанавливались перчаточные резинки либо резиновые трубки.

Такой метод лечения проворно приводил к распространению гнойного процесса за пределы первичной локализации, нарастанию интоксикации, развитию сепсиса.

Ввиду неэффективности лечения после развития септического состояния нездоровые переводились для самого дального лечения в специализированное отделение гнойной хирургии им. А. В. Вишневского.

При поступлении почти все нездоровые тотчас помещались в блок интенсивной терапии отделения гнойной хирургии, где они получали необходимую пред- и послеоперационную корригирующую медикаментозную терапию.

В Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН разработан метод активного хирургического лечения гнойных ран, который основан на следующих принципах:
  • хирургическая обработка гнойного очага с тщательным удалением всех девитализированных тканей;
  • использование дополнительных методов обработки послеоперационной раны (пульсирующая струйка, ультразвуковая кавитация, криовоздействие, др и вакуумирование.);
  • дренирование раны при помощи перфорированного силиконового дренажа с последующим длительным промыванием раны растворами антисептиков;
  • раннее закрытие послеоперационной раны при помощи первичных, первичных отсроченных, ранних вторичных швов, местными тканями либо методом аутодермопластики;
  • местная и общая антибактериальная терапия с учетом анаэробного и аэробного компонентов раневого процесса;
  • назначение иммунных препаратов по сведениям лабораторного контроля иммунологических характеристик.

рис.2

Использование вышеперечисленных дополнительных методов воздействия на раневую поверхность позволяет сократить обсемененность раневой поверхности патогенной флорой до уровня ниже «критического» — с 107-9 до 102-3 микробных тел в 1 г ткани раны.

Клинические примеры закрытия ран при помощи швов, дренирования и окончательный следствие приведены на рис. 2, 3, 4.


рис.3

Во время поступления больного в отделение и в процессе лечения (в течение перевязок, при повторных хирургических обработках ран, перед окончательным закрытием ран) проводятся бактериологические исследования видового состава ран. Результаты представлены в табл. 2.

Табл. 2 Видовой состав микрофлоры, которая выделена с гнойных ран при поступлении в хирургическое отделение (число штаммов)
Микроорганизмы Количество %
S. Aureus  81  48.8
S.Epidermidis  19  11.5
Streptococcus B-haem.  5  3.0
Enterobacter spp.  2  1.2
Ps. Aeruginosa  6  3.6
E.Coli  3  1.8
Proteus Vulgaris  1  0.6
Неклостридиальная анаэробная инфекция  27  16.3
S. Aureus Proteus spp.  4  2.4
S. Aureus Citrobacter spp.  3  1.8
S. Aureus грамположительные палочки  6  3.6
S. Aureus Enterobacter  4  2.4
S. Aureus E. Coli  2  1.2
E. Coli Proteus spp.  3  1.8
Всего:  166  100

Как видно с табл. 2, в подавляющем большинстве случаев с ран была выделена грамположительная микрофлора и в единичных случаях — общество грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Обращает на себя внимательность довольно немаленькое цифра случаев выявления в ранах неклостридиальной анаэробной инфекции.


рис.4

Все штаммы, которые выделены с послеоперационных ран больных, раньше прооперированных в иных лечебных учреждениях, были полирезистентны к традиционно используемым антибактериальным препаратам, что указывает на госпитальную принадлежность инфекции.

С учетом видового характера выделяемой с ран микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам назначались местная и общая антибактериальная терапии.

Наиболее зачастую (38.5%) использовались полусинтетические пенициллины (карбенициллин, ампиокс, диклоксациллин), в 15.7% случаев — аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, тобрамицин, нетилмицин), в 12.5% — фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксан), в 10.3% — цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон).

При обнаружении гнойно-воспалительного процесса, который вызван неклостридиальной анаэробной инфекцией (27 больных — 16.3%), обычно, назначалась комбинированная антибактериальная терапия — метронидазол с нетилмицином или гентамицином или клиндамицин с нетилмицином или гентамицином. В последние годы в подобных ситуациях препаратом выбора считается имипенем, который позволяет активно влиять как на аэробный, так и анаэробный компонент микрофлоры ран. При локальном гнойном процессе, в случае выявления чувствительности стафилококков к фузидину, задача данного препарата в комплексном лечении было да оправданно.

Выбор антисептиков, используемых для промывания ран

Как уже было сказано, использование раствора фурациллина сейчас нецелесообразно вследствие его очень низкой антимикробной активности. В подлинное время перспективными можно полагать растворы диоксидина, мирамистина, фурагина растворимого.

Прежде всего, чрезвычайно важно наблюдать за чистотой не только наиболее раны, но и окружающей рану кожи.

При выборе кожных антисептиков, используемых как с профилактической, так и лечебной целью, предпочтение отдается препаратам с универсальным, широким либо умеренным спектром действия, активным против смешанной микрофлоры и обладающим микробоцидным либо микробостатическим действием.

По-прежнему немаленький популярностью у медицинских сотрудников пользуются препараты йода. Они обладают практически универсальным спектром активности: подавляют грамположительные бактерии, охватывая энтерококки и микобактерии, грамотрицательные бактерии, в том числе псевдомонады, клебсиеллы, ацинетобактерии, протей, споры бактерий, вирусы, грибы, охватывая вирусы гепатита В и С, энтеро- и аденовирусы и анаэробные, которые спорообразуют и аспорогенные бактерии.

1%-ный йодовидон, 1%-ный йодопирон — йодофоры, которые представляют собой комплекс поливинилпиролидона с йодом. Различия между данными препаратами связаны со способом их получения и разной молекулярной массой поливинилпиролидона. Растворы йодовидона более стабильны при хранении, чем растворы йодопирона, готовящиеся обычно ex tempore. По степени бактерицидного действия данные препараты почти идентичны.

Сульйодопирон представляет собой пенистую жидкость, которая предназначена для мытья грязных инфицированных ран, лечения ран под повязкой, обработки рук хирурга и операционного поля. Сульйодопирон при местном применении оказывает бактерицидное действие.

Бактерицидный эффект при микробной нагрузке 106-107 бактерий на 1 мл среды наступает в ход 1-4 минут, превосходя по данным характеристикам растворы йодопирона.

1%-ный диоксидин обладает выраженной активностью против большей части анаэробных, аэробных и факультативно анаэробных патогенных бактерий.

К диоксидину чувствительны клинические штаммы бактерий с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат применяется для промывания и тампонирования гнойных ран и может вводиться внутривенно, внутриартериально, интратрахеально сквозь катетер либо ингаляционно, внутриплеврально, в брюшную полость сквозь ирригаторы.

Наш 20-летний опыт применения диоксидина в комплексном лечении больных с перитонитом, сепсисом, медиастинитом, с развернутой клиникой интоксикации, которая прогрессирует полиорганной недостаточностью не подтверждает мнение некоторых профессионалов о высокой токсичности данного препарата. Строгое соблюдение правил введения, суточных, разовых и курсовых доз позволяет избежать таких нежелательных побочных явлений, как дурнота, рвота либо судороги.

0.1%-ный фурагин (солафур) — антимикробное лекарство с группы нитрофуранов. Препарат преимущественно действует на грамположительную микрофлору. Его МПК в 10-20 раз ниже, чем у фурациллина. Используется или внутривенно при тяжелых формах течения раневой инфекции, при инфекционном процессе в легких, органах мочевыводящих путей, или местно в виде 0.1%-ного раствора при лечении ран, которые инфицированы стафилококками и для промывания мочевого пузыря.

0.01%-ный мирамистин (миристамидопропилдиметилбензиламмоний хлорид) — новый антисептик с группы катионных ПАВ.

Мирамистин характеризуется широким спектром антимикробных свойств. Препарат губительно действует на грамотрицательные, грамположительные бактерии, вирусы, грибы, самые простые, анаэробные и аэробные, которые спорообразуют и аспорогенные микроорганизмы в виде монокультур и микробных ассоциаций, охватывая госпитальные штаммы с полирезистентностью к лекарственным препаратам.

0.01%-ный водный раствор мирамистина с лечебной и профилактической целью применяется в хирургии, травматологии и комбустиологии при незначительном числе гнойного отделяемого в ране. Препаратом орошают поверхность ран и ожогов, рыхло тампонируют раны и свищевые ходы, марлевыми тампонами, которые смоченыи пром, антисептикомывают брюшную полость, вводят в плевральную полость и мочевой пузырь.

При обильной гнойной экссудации использование марлевых тампонов с растворами антисептиков для местного лечения ран неоправданно, так как тампоны, помещаемые в рану, проворно высыхают и, следовательно, не обладают необходимой для удаления гноя длительной осмотической активностью. В крайнем случае, ранка может заполняться комбинированным тампоном — в центр марлевого тампона помещается силиконовая трубка, сквозь которую 2-3 раза в сутки шприцем в рану вводится антисептик по 10-20 мл. Вместо 10%-ного раствора хлорида натрия для тампонирования послеоперационных ран сейчас используются инновационные мази на водорастворимой основе, высокую клиническую значимость которых можно полагать доказанной.

Возможности использования мазей

К сожалению, все еще в ряде клиник используются мази на жировой основе с антибиотиками: линимент синтомицина, эритромициновая, тетрациклиновая и др. Однако мази на жировой основе с антибиотиками оказывают только кратковременное действие, так как вазелин-ланолиновая основа нарушает отток раневого отделяемого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента с композиции, не способствует проникновению антибиотика в углубление тканей, где расположены микробы, что приводит к переходу острых воспалительных заболеваний в хронические. Ввиду формирования в стационарах высокорезистентных штаммов микроорганизмов почти целиком лишились свою клиническую значимость и ихтиоловая мазь, мазь Вишневского.

В последние годы в клиническую практику лечения гнойных ран в первой фазе раневого процесса внедрены новые мази — на полиэтиленоксидной основе (комбинации полиэтиленоксидов с молекулярным весом 400 и 1500).

Полиэтиленоксиды являются производными окиси этилена и обладают низкой токсичностью и выраженными осмотическими свойствами. При создании препаратов для лечения гнойных ран обычно используются полиэтиленоксид с молекулярным весом 400 (ПЭО-400) и полиэтиленоксид с молекулярным весом 1500 (ПЭО-1500).

В гнойной ране ПЭГ-1500 активно связывает воспалительный экссудат, отдавая его в повязку, с которой жидкость испаряется, но освободившиеся молекулы ПЭГ-1500 снова присоединяют к себе экссудат, который накапливается на дне раны.

Более мелкие молекулы (ПЭГ- 400) способны проникать в углубление тканей. Образуя с антибиотиком комплекс, ПЭГ-400 проводит его в ткани раны, где локализуются микробы. Этим он принципиально отличается от мазей на ланолин-вазелиновой основе, которые способны оказывать антимикробное действие только кратковременно и только на поверхности раны.

В состав современных мазей на полиэтиленоксидной основе введены разные антимикробные препараты:
  • левомицетин (левосин, который обладает не только противовоспалительным и антибактериальным действием, но и благодаря входящим в него метилурацилу и тримекаину регенерирующим, некролитическим и анальгезирующим эффектами, что существенно облегчает состояние больного);
  • диоксидин (5%-ная диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин);
  • йод с поливинил-пиролидоном (1%-ная йодопироновая мазь, йодметриксид);
  • метронидазол левомицетин (метрокаин);
  • нитазол (стрептонитол, нитацид);
  • фурациллин (фурагель);
  • хинифурил (0.5%-ная мазь хинифурила);
  • мафенид ацетат (10%-ная мазь мафенида-ацетата).

Кроме того, в состав мазей введены такие препараты, как тримекаин, который имеет обезболивающий эффект, метилурацил, который обладает антикатаболической и анаболической активностью, в целях стимуляции процессов клеточной регенерации.

Все мази на основе ПЭО отличаются от традиционных препаратов во-первых многонаправленностью действия — осмотический эффект наблюдается до 18 часов, что даёт возможность делать перевязки только 1 раз в сутки, в то время как при использовании 10%-ного хлорида натрия повторные перевязки нужно исполнять сквозь любые 3-4 часа, иначе повязка, которая пропитана раствором и раневым отделяемым, целиком теряет осмотическую способность.

Еще одно превосходство мазей на полиэтиленоксидной основе — это широкий спектр антимикробной активности.

Причем по эффективности воздействия в силу однотипности мазевой основы все мази почти равноценны. При создании новых мазей особое внимательность уделялось их антибактериальной активности. А. В. Вишневский по данному вопросу писал: «Мы интересуемся силой, степенью бактерицидных свойств мази, так как уменьшить, прикончить, ликвидировать инфекцию в ране по жизни является задачей благодарной и необходимой» (Вишневский А. В., 1937).

Антимикробная активность новых мазей в отношении S.aureus расположен на уровне 86-97.3%, Е. coil — 71-97%, Р.aeruginosa — 64-90.8%, Proteus spp. — 76-100%.

Для подавления в ранах грамотрицательных бактерий, в частности синегнойной палочки, широко применяется 10%-ная мазь мафенида-ацетата на гидрофильной основе.

Несмотря на интенсивное употребление мазей, содержащих левомицетин либо диоксидин, их высокая антимикробная активность сохраняется в течение 20+ лет, что указывает на слабый ход нарастания резистентности госпитальных штаммов.

С внедрением полиэтиленгликолевой основы в технологию создания новых лекарственных форм появилась возможность сотворить мази с нитрофурановыми соединениями. На их основе выпускаются 2 мази: 0.5%-ная мазь хинифурила и фурагель, где в качестве основы использован сополимер акриловой кислоты (СОКАП) и ПЭГ-400.

Новые отечественные мази, содержащие нитрофурановые соединения, показывают высокую бактериологическую и клиническую эффективность. Так, фурагель более активен (94%) при наличии в ране S.aureus и меньше активен (79%) при Р.aeruginosa. Maзь хинифурила в равной мере приподнято активна при наличии в ране грамотрицательной и грамположительной микрофлоры (87-88%). Оба препарата неплохо переносятся даже в случае их длительного использования при лечении трофических язв. Применение сополимера акриловой кислоты с полиэтиленгликолем в разных весовых соотношениях в качестве мазевой основы позволяет регулировать осмотическую активность мази как в сторону ее повышения, так и уменьшения, что чрезвычайно важно при переходе раневого процесса во вторую фазу и необходимости продолжения лечения раны под повязкой.

Клиническая эффективность 1%-ной йодопироновой мази и многокомпонентной йодсодержащей мази (йодметриксилена) в качестве лечебного имущество составляет 92.6-93.4%. Бактериологическая активность данных двух препаратов была в равной мере высокой (91.8-92.6%) в отношении всех главных возбудителей острых гнойных процессов мягких тканей. Побочные эффекты (клинически значимые) наблюдались в 0.7% случаев и клинически незначимые — в 2.3% случаев. Следует особо подчеркнуть высокую эффективность данных препаратов при лечении ран с грибковым поражением, что зачастую наблюдается у больных ослабленных, с обширными ожоговыми ранами, трофическими язвами, пролежнями.

В подлинное время в клиническую практику внедрены только зарубежные йодсодержащие мази (повидон-йод и бетадин), вообще туземный аналог был разработан более 10 лет обратно.

Установлено, что порядок обсемененности ран аэробной микрофлорой при лечении мазями на ПЭГ-основе опускается «ниже критического» к 3-5-м суткам. Появление грануляций в среднем достигается к 4-м суткам, начало эпителизации — к 5-м.

Широкий спектр антимикробной активности мазей на полиэтиленгликолевой основе, их длительная и высокая осмотическая активность позволяют более чем в 80% случаев в ход 4-5 суток купировать острый гнойный ход и закончить лечение неосложненных гнойных ран мягких тканей наложением первично-отсроченных швов, тогда как при использовании гипертонического раствора хлорида натрия в 90% случаев только в конце 2-3-й недели лечения под прикрытием системной антибактериальной терапии удается закрыть рану путем наложения вторичных швов.

Для лечения неспорогенной анаэробной инфекции наряду с диоксидином перспективные возможности открылись после изучения препарата нитазола, который показал высокое антибактериальное действие на стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, аэробные спорообразующие бактерии, которые патогены анаэробные микроорганизмы как неклостридиальные, так и клостридиальные в виде монокультур и микробных ассоциаций. По спектру антибактериального действия нитазол имеет преимущества перед метронидазолом, к которому нечувствительны стафилококки, кишечная палочка, стрептококки. Нитазол оказывает противовоспалительное действие, являясь нестероидным противовоспалительным средством.

На основе нитазола были созданы пенообразующий аэрозоль «Нитазол» и 2 многокомпонентные мази «Стрептонитол» и «Нитацид». По антимикробной активности стрептонитол и нитацид значительно превосходят чужой изделие «Клион» (Венгрия), в состав которого входит метронидазол. Осмотическая активность стрептонитола намного ниже, чем у нитацида, что обусловлено введением в его состав вазелинового масла с водой. И стрептонитол, нитацид, которые созданы для лечения ран с неклостридиальной анаэробной инфекцией, обладают равнозначным широким спектром антимикробной активности как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры (84.2-88.5%). Обращает на себя внимательность высокая активность данных препаратов при наличии в ране Р.aeruginosa (86.3-91.1%). Обе позиции показывают хорошую клиническую эффективность при наличии в ране анаэробной инфекции (88-89%).

Различие в осмотической активности позволяет применять данные препараты ступенчато — вначале нитацид (с высокой осмотической активностью), после этого стрептонитол.

Специалисты, которые занимаются лечением гнойных ран, неплохо знают, что бывают ситуации, когда одного скальпеля для полного удаления некротических тканей мало: нужны протеолитические препараты.

В подлинное время доказана высокая клиническая эффективность комплексного ферментного препарата «Протогентин», содержащего фермент природного происхождения «протеаза С» с протеолитическим действием, антибиотики (гентамицин и эритромицин), консерванты.

Мазевая основа препарата состоит с полиэтиленоксида с вазелиновым маслом. Умеренная осмотическая активность обеспечивает удаление с раны гноя.

Протогентин, максимально активный в отношении P.aeruginosa и Е.coli, подавляет подъем 83.4-90.4% штаммов.

Антимикробные компоненты мази «Протогентин» неплохо проникают под струп раны, вследствие чего в тканях раны создаются концентрации, гораздо превышающие МПК.

Достаточная осмотическая активность, широкий спектр антимикробной активности, отличные фармакокинетические свойства протогентина способствуют уменьшению сроков некролизиса. Мазевая основа не повреждает грануляционную материя, что даёт возможность применять данный изделие в ход длительного времени, пока требуется ферментативная очистка раневой поверхности.

За очищения раны от гнойно-некротического содержимого и достижения ее бактериологической санации наступает вторая фаза раневого процесса. Этот период характеризуется возникновением в ране островков грануляционной ткани, развивая, котораясь, покрывает раневую поверхность целиком. Здоровая грануляционная материя по жизни сочная, яркая, свободно кровоточит. При самом малом ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, становятся мелкими, покрываются слизистым налетом. Одной с причин такого осложнения считается суперинфекция. Всякое остановка развития грануляций ведет к задержке и остановке процесса эпителизации.

Большое значение для самого скорого заживления ран во второй фазе имеет способность препаратов, используемых для местного лечения, оказывать бактерицидное действие в целях предупреждения вторичной инфекции, защитить грануляционную материя от механических повреждений и оказывать умеренное влагопоглощающее действие и стимулировать подъем грануляций.

Оптимальный вариант — сочетание данных факторов в одном препарате. К таким препаратам относятся инновационные комбинированные мази на регулируемой осмотической основе: метилдиоксилин, стрептонитол и пенные аэрозоли «Cульйодовизоль», «Гипозоль-АН», раневые покрытия на основе натриево-кальциевой соли альгиновой кислоты, аэрозоли, масла, гидроколлоидные покрытия (табл. 3).

Табл. 3 Основные группы препаратов для лечения ран во второй фазе раневого процесса

Мази Раневые покрытия Гидроколлоиды Масла Аэрозоли
Метилдиоксилин Дигиспон-А Галагран Просяное масло (милиацил)
Диоксипласт
Сульфаргин Альгипор Галактон Масло облепихи Диоксизоль
2%-ный фузидина гель Альгимаф   Масло шиповника Сульйодовизоль
Стрептонитол Альгикол-Фа  
Сульйодопирон
  Колахит-Фа     Цимезоль
  Анишиспон     Гипозоль-АН
  Сипролин     Нитазол

Мазь «Метилдиоксилин» — многокомпонентная мазь, содержит диоксидин, метилурацил и гидрофобную эмульсионную основу с наличием касторового масла. Композиция винилина с эмульгатором и ПЭГ-400 в качестве основы мази позволила уменьшить осмотическую активность данного препарата до такого уровня, чтобы новая мазь не пересушивала молодую грануляционную материя.

Мазь «Стрептонитол» содержит антибактериальные вещества стрептоцид и нитазол на гидрофильной эмульсионной основе, которая оказывает слабое осмотическое действие, удаляя избыток влаги, одновременно охраняет грануляционную материя от механических повреждений. Препарат показан для лечения во второй фазе воспаления раньше инфицированных грамположительной, анаэробной и грамотрицательной микрофлорой ран при наличии ярких сочных грануляций.

Аэрозоли


На переходном этапе первой фазы раневого процесса во вторую высокую клиническую эффективность показывают инновационные пено- и пленкообразующие аэрозоли. Пенные препараты в аэрозольной упаковке перспективны для профилактики и лечения гнойных осложнений. Это обусловлено тем, что пены создают перегородка для инфицирования ран, они не обладают «парниковым эффектом»; маленьким числом препарата в составе пены можно покрывать немаленькие по площади раневые поверхности и заполнять объемные раневые каналы и «карманы». Преимуществом аэрозольной формы является быстрота обработки, что важно при массовом поступлении пострадавших. Аппликации пен атравматичны.

В подлинное время создан строй пенных препаратов:
  • диоксизоль (диоксидин);
  • сульйодовизоль (йодовидон);
  • сульйодопирон (йодопирон);
  • нитазол (нитазол);
  • цимезоль (циминаль тримекаин порошок окисленной целлюлозы);
  • гипозоль-АН (нитазол аекол метилурацил).

В состав современных пенных препаратов обязательно входит какое-нибудь антимикробное средство, которое действует на аэробную либо на анаэробную микрофлору, охватывая неклостридиальную (бактероиды, пептококки, пептострептококки). Чаще всего используются диоксидин, йодовидон, нитазол и циминаль. Исследования антибактериальных свойств данных препаратов на моделях гнойных ран, которые вызваны анаэробной инфекцией, показывают выраженный терапевтический эффект, который заключается в уменьшении высеваемости бактерий с ран к 3-5-му дню лечения до 101-2 микробов на 1 г ткани, сокращении отечности и гиперемии, прекращении гнойной экссудации и в самом дальном в заживлении ран.

Цимезоль помимо антисептика циминаля содержит анестетик тримекаин и гемостатик — порошок окисленной целлюлозы. Антисептическое действие циминаля усиливается благодаря сочетанию с димексидом и 1.2-пропилен-гликолем, которые обеспечивают проникновение циминаля в территории некрозов и бережливый осмотический эффект.

Диоксизоль приготовлен на высокоосмотичной основе, но дегидратирующее действие диоксипласта сведено до минимума. Это определяет их употребление соответственно в первой и во второй фазах раневого процесса при отсутствии в ранах немаленького числа гнойного отделяемого. Изучение антимикробной активности нового аэрозоля-диоксизоля показало превосходство данного препарата в случае выявления в ранах грамотрицательной микрофлоры. Диоксизоль подавляет Ps.aeruginosa в 92.5%.

Сульйодовизоль — пенообразующий аэрозольный изделие, расширяет возможности лечения ран йодовидоном в хирургии. Препарат показан для лечения ран во второй фазе раневого процесса, раньше инфицированных грамотрицательной и грамположительной аэробной микрофлорой.

Широкие клинические исследования показали нужда использования пенообразующих аэрозолей только при отсутствии выраженного гнойно-воспалительного процесса на этапах подготовки раны к ее закрытию швами либо методом пластики.

Масла

В подлинное время для лечения ран широко используются разные масла, включая и растительного происхождения (масло облепихи, масло шиповника, просяное масло — милиацил). Первые публикации о применении с данной целью разных масел относятся к эпохе Возрождения (Джованни де Виго, 1460-1520, Ambroslse Pare, 1510-1590).

Сравнительные экспериментальные исследования показали, что просяное масло во-первых обладает более широким антимикробным спектром действия в сравнении с маслом шиповника либо облепихи.

Просяное масло (милиацил) имеет высокое кислотное цифра (151.5-178.3), который обусловлен немаленьким содержанием свободных, которые ненасыщены жирных кислот (линолевой, олеиновой, линоленовой). Этим объясняются стерильность препарата и его довольный антимикробный эффект. Кроме того, входящее в состав просяного масла непростое стероидное соединение — пентациклический тритерпеноид — милиацин — обладает анаболическим действием и является стабилизатором мембран. Стабилизируя лизосомальные мембраны, милиацин предохраняет их от действия мембраноповреждающих факторов, к примеру токсинов. В связи с данным уменьшается активность катепсинов, кислых РНК-азы и ДНК-азы, что приводит к сокращению экссудации ткани, гипоксии, деполяризации РНК и ДНК.

Раневые покрытия

Широкие возможности в местном медикаментозном лечении ран открылись с возникновением разных раневых покрытий, которые обладают такими ценными качествами, как антимикробная активность, способность надежно предупреждать реинфицирование раневой поверхности, способность обеспечивать локальный гемостаз, ускорять образование грануляций, эпидермиса и активно поглощать раневой экссудат. Кроме того, которые современы раневые покрытия активно стимулируют образование грануляций и эпидермиса. При смене повязок данные препараты не вызывают болезненных ощущений. При длительном нахождении раневых покрытий на ране не появляется неприятного запаха.

В целях стимуляции процессов регенерации в ране максимально широко используются перевязочные имущество на основе производных белков и полисахаридов. С учетом специфического воздействия коллагеновых соединений на репаративные процессы в ране и данных по эффективности полисахаридных соединений с позиций создания оптимальных условий для формирования грануляционной ткани и миграции эпителиальных клеток разработаны раневые покрытия на основе белково-полисахаридных комплексов и их композиций с лекарственными препаратами. В качестве полисахаридных соединений использованы растительный полисахарид (альгинат натрия) и полисахарид животного происхождения (хитозан).

Биологически активные стимулирующие раневые покрытия

Биологически активные стимулирующие раневые покрытия с антимикробным и местно-анестезирующим действием выпускаются в четырех вариантах:
  • дигиспон А (коллаген гелевин диоксидин анилокаин);
  • альгикол-ФА (коллаген альгинат фурагин анилокаин);
  • коллахит-ФА (коллаген хитозан фурагин анилокаин);
  • анишиспон (коллаген шиконин).

Перечисленные раневые покрытия благотворно влияют на ход регенераторных процессов в ране. Коллаген-альгинатные покрытия стимулируют подъем грануляционной ткани, но коллаген-хитозановые — подъем эпителиальных клеток.

В последние годы максимальное распространение получили препараты на основе альгиновой кислоты и коллагена.

На основе смешанного натриево-кальциевой альгиновой кислоты созданы полифункциональные влагопоглощающие препараты для местного лечения ран во второй фазе (альгипор, альгимаф).

Стимулирующие раневые покрытия неплохо моделируются на разных участках тела, обеспечивают нормальный парообмен в ране, сорбируют избыток раневого экссудата, обладают пролонгированным антимикробным и обезболивающим действием, создают влажную среду, оптимальную для миграции эпителиальных клеток. Выход лекарственных средств с стимулирующих раневых покрытий осуществляется в ход 48-72 часов в зависимости от числа раневого экссудата в ране.

Все инновационные раневые покрытия обладают высокой антимикробной активностью за счет введенных в них противомикробных компонентов (сизомицин — в сипролине, мафенид-ацетат — в альгимафе, фурагин — в альгиколе АКФ и коллахите ФА).

Сравнительная оценка антибактериальной активности данных препаратов показывает, что элиминация S.aureus, Proteus spp. с ран быстрее происходит при использовании альгимафа и сипролина.

Гидроколлоиды

В последние годы за рубежом для лечения больных с длительно незаживающими ранами, трофическими язвами, пролежнями нашли употребление гидроколлоидные лекарственные имущество, в частности содержащие пектин — дуодерм (США), варигесив (США).

В НПО «Биотехнология» (Россия) вместе с Институтом хирургии им. А. В. Вишневского РАМН разработаны 2 гидроколлоидные лекарственные формы нового поколения на основе пектина: галактон — редкий гидроколлоид, который предназначен для лечения длительно незаживающих глубоких ран мягких тканей с умеренным числом гнойного отделяемого; галагран — сухой гидроколлоид (порошок) для лечения поверхностных ран мягких тканей, пролежней, трофических язв.

За счет введенного в состав диоксидина гидроколлоиды показывают лучшую активность в сравнении с иными препаратами в отношении P.auroginosa.

При сравнении гидроколлоидов (галаграна и галактона) с сорбентами (дебризаном и дежизаном) выявляется более широкий спектр положительных свойств гидроколлоидов. Прежде всего, гидроколлоиды стимулируют процессы регенерации и эпителизации, предупреждают реинфицирование раневой поверхности, поддерживают влажную среду под повязкой. Показатель сорбционной способности галаграна невысок: по воде — 3.56 г/г, по крови — 2.57 г/г; при этом верхний слой галаграна не смачивается модельными жидкостями в течение всего срока наблюдения (одни сутки).

Основное поглощение воды идет в ход 5 часов, дальше наблюдается уменьшение числа сорбированной жидкости за счет подсыхания верхнего слоя и образования корочки, которая затрудняет ход дренирования. Частицы галаграна в контактном слое набухают, превращаясь в гелеобразную массу, которая равномерно растекается по ране.

По этим цитологического исследования, в первые трое суток использования галаграна в раневых отпечатках выявляется тенденция интенсивного формирования грануляционной ткани.

Учитывая природу биополимера, гидроколлоиды (галагран и галактон) целесообразно использовать на стадии развития в ране репаративных процессов.

Гентацикол

Высокоэффективным препаратом для лечения длительно незаживающих ран, трофических язв, остеомиелита, диабетической стопы является изделие гентацикол — пролонгированная форма гентамицина на биодеградируемой (коллагеновой) основе.

Содержание антибиотика в биоптатах ран, получаемых от больных разных клинических групп, зависит от числа раневого отделяемого и скорости рассасывания коллагеновой основы.

Длительные и высокие концентрации гентамицина обнаруживаются при использовании гентацикола в лечении остеомиелита либо в случаях окончательного закрытия швами остеомиелитической полости.

Гентацикол создает высокие концентрации гентамицина в тканях раны в течение 2 недель, причем данные концентрации гораздо превосходят МПК главных возбудителей хирургической инфекции.

Биодеградируемая коллагеновая губка с гентамицином способствует купированию инфекционного процесса, активизирует пролиферацию всех клеточных элементов грануляционной ткани, усиливает коллагеногенез. Препарат может применяться в ургентной хирургии в качестве местного гемостатика. Использование гентацикола в комплексном лечении разных ран позволяет уменьшить показания к проведению общей антибактериальной терапии с 16.6 до 5.5%; при этом в 98.2% случаев ранние реконструктивно-восстановительные кожно-пластические операции оказываются успешными.

Литература
  1. Раны и раневая инфекция / Под ред. М. И. Б, кузина. М. Костюченка. М.: Медицина, 1990. С. 591.
  2. Теория и клиент местного лечения гнойных ран / Под ред. Б. М. Даценко. Киев: Здоровье, 1995. С. 383.
  3. Глянцев С. П. Разработка современных ферментосодержащих перевязочных средств и совершенствование методов их применения в комплексном лечении гнойных ран /Клинико-экспериментальное исследование: Дис. ... докт. мед. наук, 1993.
  4. Кузин М. И., Костюченок Б. М., Карлов В. А., Колкер И. И., Белоцкий С. М., Светухин А. М., Блатун Л. А. и др. Общие принципы лечения гнойных ран: Методические рекомендации. М., 1985.
  5. Кузин М. И., Костюченок Б. М., Даценко Б. М., Перцев И. М., Блатун Л. А., Белов С. Г., Калиниченко В. Н., Тамм Т. И. Местное медикаментозное лечение гнойных ран: Методические рекомендации. М., 1985.
  6. Кузин М. И., Костюченок Б. И., Вишневский А. А., Колкер И. И., Шимкевич Л. Л., Кулешов С. Е., Борисова О. К., Истратов В. Г., Блатун Л. А. и др. Анаэробная неклостридиальная инфекция в хирургии: Методические рекомендации. М., 1987.
  7. Костюченок Б. М., Карлов В. А., Медетбеков И. М. Активное хирургическое лечение гнойной раны. Нукус: Каракалпакстан, 1981. 205 с.
  8. Сопуев А. А. Оценка эффективности дренирующих сорбентов и биологически активных композиций на их основе в комплексном лечении гнойных ран: Автореф. канд. мед. наук, 1989.
  9. Местное медикаментозное лечение ран: Материалы Всесоюзной конференции. М., 1991.
  10. Григорян С. Х. Сравнительная эффективность и специфика применения сорбентов и биологически активных композиций на их основе в комплексном лечении гнойных ран. Клинико-экспериментальное исследование: Автореф. докт. мед. наук. М., 1991.
  11. I Международная собрание "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов": Материалы I Международной конференции. М., 1992.
  12. Мурадян Р. Г. Биологически эффективность активных композиций на основе гелевина в комплексном лечении ран: Экспериментально-клиническое исследование: Автореф. канд. мед. наук. М., 1992.
  13. Мурадян Р. Г. Современные методы местного лечения ран, которые стимулируют репаративные процессы: Экспериментально-клиническое исследование: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1996.
  14. Добыш С. В. Разработка и изучение нового поколения перевязочных средств на основе модифицировнаных полимерных материалов: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М.,1999.
  15. Адамян А. А., Добыш С. В., Килимчук Л. Е., Горюнов С. В., Ефименко Н. А. и др. Биологически активные перевязочные имущество в комплексном лечении гнойно-некротических ран: Методические рекомендации № 2000/156. М., 2000.
  16. Мультимедийное руководство "Гнойная хирургическая инфекция"/ Под ред. В. Д. А, федорова. М. Cветухина. М., 2001.
Обратите внимательность!
  • Опыт лечения осложненных форм абсцессов и флегмон мягких тканей свидетельствует о необходимости активного воздействия на формирующийся гнойный процесс, который предусматривает не только радикальное хирургическое вмешательство, но и дополнительные методы обработки раневой поверхности.
  • В послеоперационном периоде нужно применять инновационные антисептики для местного лечения ран, причем назначать их следует дифференцированно, в соответствии с фазой раневого процесса.
  • Такая тактика позволяет проворно ликвидировать острый гнойный процесс и уменьшить сроки подготовки к заключительному этапу хирургического лечения раны и время пребывания в стационаре.
  • Рациональное использование современных антибиотиков в комплексе с топическими антисептическими средствами позволяет у значительного числа больных уменьшить длительность системной антибактериальной терапии.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач


Source: edoctor.uz

Похожие статьи:

МедицинаБронхит

МедицинаБоли в ногах

МедицинаАлкоголь и сосудистые заболевания мозга

МедицинаОсновные виды морозников

МедицинаКак бросить курить

Теги:
Рейтинг: +19 Голосов: 6 7659 просмотров
Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

Добавить комментарий
18+